А. В. Бродская

БУЗ ОО «Городской клинический перинатальный центр»

На современном этапе развития науки и практики в области раннего вмешательства в отношении детей с различными нарушениями развития и риском их появления система работы строятся на понимании важных  принципов, первый из которых заключается в её семейноцентрированности, что означает, что в помощи нуждается не сколько сам ребёнок с нарушенным развитием, а прежде всего его семья, которой необходимо справиться с рождением «особого» ребёнка. Вторым, но не по значимости является «диадный» принцип (Д.В.Винникот, И.В.Добряков), наличие специфичной «со-бытийной» общности матери и ребёнка (Е.Л.Гончарова), каждый участник которой является активным субъектом взаимодействия.

Исходя из данных положений особо актуальным нам кажется вопрос об оказании психологической поддержки и помощи матерям, которые являются главным лицом в развитии детей младенческого возраста.

Рождение проблемного ребёнка провоцирует возникновение у их матерей негативных эмоциональных переживаний, когнитивных искажений и неадаптивных поведенческих тактик. В данной ситуации можно говорить о формировании специфического психологического феномена «особого материнства». 

Формирование и развитие «особого материнства» включает в себя теже стадии и компоненты, что при «обычном» родительстве (Е.В.Овчарова). Неоспоримую важность на формирование гармоничного родительства и в частности материнства играют мотивы рождения ребёнка и родительские ожидания по отношению к будущему ребенку во время беременности,  на какой стадии жизненного цикла семьи появился ребенок.

 Рождение проблемного ребенка патологизирующе затрагивает все компоненты материнства.

На эмоциональном уровне реагирования выступают негативные переживания, страх и тревога за жизнь и дальнейшую судьбу ребенка, в некоторых случаях можно говорить о переживаниях, схожими при переживании острого стрессового расстройства. Хочется заметить, что в случае рождения детей группы биологического риска (недоношенные, оперированные в период новорожденности и пр.) уровень фрустрации матери может быть выше, чем при рождении ребенка с врожденной аномалией или генетическими заболеваниями, о которых мать была осведомлена в период беременности но все же сохранила беременность.

Когниции матерей, как говорилось выше, приобретают искаженный характер, их можно обобщить в следующие категории:

• «неполноценная репродуктивность» («я неполноценная женщина», «я не смогла выносить ребенка», «я не так рожала» и т.д.);
• «плохая жена» ( «я настолько плохая жена, что не смогла родить мужу нормального ребенка»);
• «я-больная» (суждения женщин касаются их неблагополучного здоровья, «наверно это из-за того, что я простыла во время беременности);
• «глобальная неполноценность» ( в данных суждениях можно встретить все вышеперечисленные объяснения женщин).

Поведенческие тактики женщин, переживающих рождение проблемного ребенка носят многообразный характер, они могут замыкаться в себе или наоборот начинать «активную социальную жизнь» в вечном поиске виноватых в случившимся, повышая тем самым как межсемейную (конфликты с медицинским персоналом и юридическими лицами) так и внутрисемейную конфликтность, что приводит к частым разводам и уходам отца из семьи, и лишь немногим удаётся справиться с возникшим горем, отреагировать на все неприятные переживания, принять рождение ребенка со всеми его особенностями и нуждами, искать и находить социальную поддержку, тем самым способствовать психоэмоциональному развитию ребенка и переживать радость материнства.

Феномену «особого материнства» на настоящий момент посвящено немного исследований, большинство из них касаются изучения психологических характеристик матерей детей дошкольного, подросткового возрастов с выявленными и достаточно «укоренившимися» нарушениями развития (В.В.Ткачева, И.Ю.Левченко и др.). Таким образом, интересным и практически значимым, на наш взгляд, является поиск теоретического обоснования и практических разработок в области психологического сопровождения «особого материнства», его специфических закономерностей при разных вариантах нарушений развития ребенка и при группе биологического риска по возникновению нервно-психических нарушений на самых ранних этапах его становления (в первый год жизни ребенка).

Первостепенной задачей в решении данного вопроса нам показалась задача рассмотрения динамики включения психологических защит, формирования отношения к ребёнку с особенностями развития, стратегий его воспитания и собственных переживаний по данному поводу, т.е. как и почему одни матери принимают своего ребенка таким как он есть и применяют к нему адекватные стратегии воспитания и развития, а других «захлестывают» переживания и диалог в диаде «мать-дитя» оказывается искаженным и негармоничным.

Рождение проблемного ребенка вынуждает родителей, в частности мать пережить сильнейший стресс, заключающийся в утрате того родительства и материнства, которые они себе представляли до кризисной ситуации. Данное положение позволяет рассмотреть реакции матерей с точки зрения процесса переживания утраты (по Э.Кюблер-Росс) и реакциям приспособления родителей к дефекту ребенка (М.Селигман). При этом важно помнить, что переживание утраты и горя в связи с ней принято рассматривать не только в ситуациях, когда человек переживает непосредственную утрату близкого человека (смерть члена семьи), но также и в ситуациях развода, утраты значимой деятельности, работы, дружбы при различных обстоятельствах. Э.Кублер-Росс выделяет пять стадий переживания утраты.

1. Отрицание. На этой стадии человек не может или не хочет признавать факт потери (свершившейся или той, что должна произойти в ближайшем будущем). Он может испытывать шок, ощущение нереальности происходящего или ему может казаться, будто он видит дурной сон. Тяжелый эмоциональный стресс, это самое первое, что испытывает любая женщина при рождении проблемного ребёнка. Стресс связан с крушением их ожиданий материнства в период беременности. На данной стадии у женщин срабатывают самые древние и мощные механизмы психологической защиты — отрицание и вытеснение. Именно благодаря этим механизмам многим удается «остаться на плаву», их невера в происходящее предохраняет их от возможных реактивных расстройств. После острого периода, матери начинают искать ответ на вопрос о причине случившегося (почему это произошло), при этом старательное объяснение медиками возможных  причин случившегося не приносит успокоения, это говорит о том, что механизмы защиты до сих пор работают.

 Основной задачей психологического сопровождения на данной стадии является помощь в отреагировании возникающих переживаний и эмоций женщин, при этом важно «не разрушать» выстроенные ими психологические защиты, а «принимать» их. Объяснение диагноза ребенка и возможных его последствий для риска возможных нарушений психического развития на данный момент бессмысленны, женщина до сих пор «не верит в случившееся и не принимает это». Медицинскому персоналу и психологу важно дать понять женщине что они есть, что они готовы ей помочь. Терапевтический эффект в данном случае может даже оказать простое «молчаливое соприсутствие».

На данном этапе необходимо вести тщательное наблюдение за психическим состоянием женщины, еще в акушерском стационаре её должен осмотреть психиатр на предмет протекания острого стрессового расстройства, в зависимости от состояния и должен выстраиваться дальнейший маршрут психологической помощи. Несомненно, рождение проблемного ребенка является психотравмирующей ситуацией для всех членов семьи, матери в особенности, поэтому психологическая помощь должна осуществляться по принципам оказания помощи лицам, переживающим кризисную ситуацию.

Как говорилось выше, важной задачей является помощь матерям в отреагировании своих переживаний по отношению к ситуации, в её осознании и последующем принятии, а не отрицании. Психолог в процессе специально организованной беседы при групповой или индивидуальной психокоррекции побуждает женщин рассказать о произошедшем событии, исподволь направляя повествование пациентов в нужное русло, позволяя им эмоционально отреагировать происходящие, тем самым принять ситуацию. Очень важным и проблематичным моментом является мотивирование пациенток на работу, решить данную задачу помогает присоединение психолога к ситуации переживания и их состояниям, безусловное принятие имеющихся, порой страшных и мучительных эмоций и чувств позволяет создать чувство безопасности и комфорта. Беседа должна строится по следующей схеме:

• Введение. Психолог присоединяется и мотивирует женщин на активную работу, если встречи проходят в групповом формате дополнительно обсуждаются и принимаются правила работы группы;
• Работа с фактами. Обсуждаются следующие вопросы: «Кто Я?», «Какова моя роль и место в событии». Ответы на данные вопросы позволяют восстановить объективную картину событий, трансформировать имеющиеся искаженное восприятие её;
• Осмысление ситуации. Обсуждается первая возникшая в ситуации кризиса мысль. Работа в группе на данном моменте приносит дополнительную пользу, как правило, женщины переживают достаточно схожие мысли и чувства, данная общность переживаний приводит к пониманию что всё переживаемое — это совершенно «нормальные» реакции и они есть у многих в данной ситуации;
• Работа с реакциями. Обсуждаются следующие вопросы: «Что я думаю об этом?», «Что я переживаю в связи с этим?» поиск ответов на эти вопросы позволяет проследить связь между возникающими мыслями и эмоциями в отношении этой ситуации, открывается возможность проследить за тем, как иррациональные убеждения влияют на самочувствие и переживания. Для психолога это тоже важный момент, можно наметить основные мишени коррекции, что в дальнейшем позволит изменить восприятие и трансформировать смысл происходящего;
• Работа с симптомами. Как правило переживание кризисной ситуации может провоцировать появление различных симптомов, таких как нарушения в поведенческой и эмоциональной сфере, мнестические нарушения, психосоматического реагирования. Психолог должен информировать об этих возможных нарушениях, представить некоторые копинг-стратегии как с ними справиться (например провести несколько релаксационных техник, или если работает психотерапевт «гипноз-отдых»);
• Обучение совладанию со стрессом. Приводятся конкретные техники совладания со стрессом, клиенты информируются о протекании реакций переживаний утраты. Психологу важно выявить какие стрессовые ситуации у женщин уже происходили в жизни и как они с ними справлялись. Дальше можно определить несколько стрессогенных ситуаций с которыми они могут в дальнейшем столкнуться;
• Повторение. Психолог резюмирует произошедшее, ему важно убедиться, что клиенты взглянули на проблемную ситуацию по-другому, так же могут обсуждаться другие, волнующие женщин вопросы (Mitchell; Robinson, 2004).

Важно подчеркнуть, что характер такой кризисной интервенции требует от специалиста высокой квалификации и специальной подготовки. Осуществлять данный вид помощи должен психотерапевт или психолог, прошедший специальную подготовку по психологии кризисных состояний.

При групповых встречах, состоящих из 4 человек занятие может занимать в среднем до 3 часов, что нужно учитывать при работе в стационарных условиях. Только после отреагирования переживаний по поводу кризисной ситуации женщинам целесообразно и важно предоставить маршрут их дальнейшего сопровождения (что нужно делать, куда, к кому, зачем и когда стоит обращаться), вся  информация должна носить согласованный характер всех специалистов (врачей, специалистов службы ранней помощи, психотерапевтов и т.д.). Таким образом, можно сказать, что система сопровождения «особого» материнства должна начинаться с самого раннего этапа его становления и иметь четкую организационную и содержательную сторону.

2. Гнев. Часто сопровождается чувством несправедливости происходящего. Например, скорбящий может злиться на умершего члена семьи, медицинский персонал или кого-либо еще. Как правило, родители «видят» виновных в рождении проблемного ребенка медицинский персонал, это видно по их агрессивному отношению в сторону врачей («Вы виноваты, что он такой теперь, а мне с этим разбираться»), в других случаях, зачастую мать перекладывает ответственность на мед.персонал за благополучие и здоровье малыша («Как, вы, не можете подобрать ему питание сами?»). Нередко когда конфликтами пронизывается и супружеская жизнь, супруг обвиняет жену в случившемся, жена мужа в беспомощности. За открытым и видимым агрессивным поведением на самом деле скрывается и развивается чувство вины из-за переживания собственной неполноценности. На данной стадии работа психолога должна быть видимой и активной, именно психолог должен помочь женщине «взять ответственность» за рождение проблемного ребёнка, в отреагировании возникающих чувств по отношению к ребёнку, супругу, социальному окружению. Хочется отметить, и важность информирования медицинского персонала об особенностях реакций матерей на переживание горя особого материнства. Необходимо предоставить женщине множество вариантов дальнейшей работы (индивидуальное консультирование и психотерапия, реабилитационные мероприятия по сопровождению ребёнка с проблемами здоровья и семьи в целом) и их реальные прогнозы, выбор маршрута она должна все же оставить за собой.

Здесь также проблемным является вопрос о мотивировании матерей для работы по реабилитации малыша, многие не видят в этом еще необходимости, или неотреагированные чувства не позволяют им увидеть данную возможность. Информирование специалистов службы ранней помощи о рисках развития и возможности их коррегирования на самых ранних этапов очень важно. При прохождении дальнейшей реабилитации в службе ранней помощи родителям, на наш взгляд целесообразно представлять для ознакомления и принятия контракт или семейный договор, в котором кратко, четко и логично прописаны основные права и обязанности родителей в реабилитационном процессе, то, как помогает их участие в полноценном и гармоничном развитии ребенка. В договоре необходимо прописать какие мероприятия семья должна посещать в дальнейшем с ребенком и без него (индивидуальное консультирование, диагностические приемы для оценки уровня развития ребенка, коррекционные занятия, тренинг родительской компетенции, мастер-классы).

Тем самым, с повышением собственной ответственности и социальной активности, с формированием адаптивных копинг-механизмов можно помочь избавиться от чувства вины за случившееся.

3. Торг. На этой стадии переживший потерю ищет способы вернуть утраченное. Нередко это проявляется в обращении к «высшим силам» и попытке заключить с ними сделку. Матери ищут пересмотра прогноза заболевания («может он все-таки будет ходить»), как правило, родители ведут себя «ответственно», выполняют все рекомендации специалистов. При этом становятся внушаемыми, и если кто-нибудь предлагает им наиболее благоприятный для них исход, доверяются им, здесь речь может зайти до случаев обращений за помощью к шаманам и целителям, которые обещают избавить от неизлечимого официальной медициной заболевания. Психологу в данной ситуации важно не отрицать попытки матери заботиться о благополучии ребенка, а интересоваться что подтолкнуло их к именно этому способу реабилитации, предложить похожий, но более оптимальный вариант, тем самым поддержать их. Необходимо «социализировать» семью, предложив им поддержку различных организаций, благотворительные фонды, центры помощи, интернет-ресурсы и т.д.
4. Депрессия. Когда становится ясно, что ни гнев, ни попытки заключить сделку с высшими силами не дали результатов, может наступить стадия депрессии, во время которой человек осознает реальность и необратимость утраты, а также свою неспособность что-либо изменить.

Продолжают испытывать чувство беспомощности, оплакивают не только свои представления о материнстве, но и своё будущее. Как правило, родители испытывают трудности в воспитании детей, чрезмерная тревожность, неуверенность мнительность часто им в этом мешают, при этом нарушается гармоничное взаимодействие с ребенком, другими членами семьи, в некоторых случаях можно в добавок говорить о патологизирующем воспитании проблемных детей. Помощь психолога заключается в преодолении у матерей чувства неуверенности в воспитании, подачи информации о благоприятных стратегиях воспитании в каждом случае, помочь в распределении новых семейных ролей, установлении границ в каждой семейной подсистеме. Т.е. психологу важно дать возможность осознать «ненормальность» своей жизни и особенностей своего ребенка. Задача психолога состоит в помощи трансформации восприятия возникшей ситуации, в придании ей нового личностного смысла, в «ненормальности и особенности» ребёнка увидеть возможность счастья обычного материнства.

5. Принятие. Пережив предыдущие стадии, человек становится способен примириться с утратой. Он признает ее как свершившийся факт в своей жизни и вновь способен строить планы на будущее. Принятие здесь совсем не предполагает смирение. Принятие есть осознание матерью ограничений, которые касаются её жизни и жизни её ребёнка.

Важно помнить, что каждый горюет по-своему, все зависит от тяжести ситуации, глубины горя и утраты, личностных особенностей горюющих. Время проживания каждой стадии также индивидуально, и это следует учитывать при организации помощи матерям. Если на практике мы сталкиваемся с неадекватными стратегиями воспитания, отношениями к ребенку, то можно предположить, что на какой-то стадии переживания утраты женщине помешали правильно отреагировать на свои эмоции и чувства, оплакать свое горе.